Demografía en Puerto Rico: Su influencia en la práctica médica y los derechos sexuales y reproductivos*

Dra. Yarí Vale Moreno**

I. Introducción

En el contexto de esta conversación sobre el reto demográfico y los derechos reproductivos, es importante considerar las alternativas que ofrecen la ciencia y los servicios médicos disponibles para facilitar o hacer posible la reproducción de las personas, emparejadas o no, que quieren tener prole y no pueden por el alto costo y los riesgos de los procesos de fecundación, gestación y parto. También, hay alternativas viables para la adopción de políticas públicas que faciliten y hagan disponibles esos procesos a la ciudadanía.

No obstante, se debe comprender que hay dificultades que enfrenta el personal médico al atender reclamos de servicios de salud para una sana reproducción. De igual manera, los cambios demográficos en Puerto Rico afectan la provisión de servicios médicos relacionados con los derechos sexuales y reproductivos.

II. La medicina reproductiva y la historia en Puerto Rico

A través de la historia en el siglo XX en Puerto Rico, vemos cómo la medicina ha respondido y ha sido instrumento vital de las fuerzas políticas y coloniales. En el 1937, se modifica la ley federal Comstock de 1873 para permitir las esterilizaciones y el uso de contraceptivos en Puerto Rico. Esta fue la zapata para que todo lo que vino después. Por ejemplo, facilitó el establecimiento de clínicas neomaltusianas de control de natalidad como “solución” a la sobrepoblación y, a su vez, mejorar la economía de Puerto Rico. Además, sirvió como herramienta para controlar la pobreza y el descontento poblacional creciente de la época por la falta de empleos, debido al cambio de modelo económico para Puerto Rico de agrícola a industrial. Supuestamente, también se agilizó la esterilización para fomentar la salud poblacional y disminuir la mortalidad infantil.

Sin embargo, históricamente, los esfuerzos de esterilización, contracepción y aborto iban dirigidas a “criminales habituales, degenerados sociales, o personas pobres”, también a personas con “condiciones mentales, epilépticos, retardados mentales, y con grandes posibilidades de heredar graves enfermedades, o deficiencias físicas, mentales o nerviosas. Se permitía el aborto solo por razones de salud y salvar la vida de la mujer, por indicaciones terapéuticas hecha por médicos licenciados en Puerto Rico. Esto es importante mencionarlo porque como aquí la partería era de la manera en que se llevaban a cabo la mayoría de los partos hasta ese entonces. Es decir, se excluye la función de enfermería y partería de la salud de la mujer, hasta entonces vitales en proveer estos servicios. Incluso se encarcelaban las parteras por realizar abortos, ya que eran ilegales por estas no ser médicos.

Posteriormente, las esterilizaciones toman auge y aborto se queda rezagado, porque se promociona ampliamente la esterilización femenina como método contraceptivo mas no así el aborto. El aborto se sigue pensando como ilegal en la población general, el gobierno implementa su política pública de disminuir la natalidad en poblaciones de pobreza y las esterilizaciones subieron de un 7% en los años 30 al 40 a un 36% en 1968. Muchas mujeres que accedían a la esterilización no entendían los riesgos, beneficios y alternativas de esta cirugía. La mayoría de las mujeres que fueron esterilizadas querían controlar su reproducción y eran mayores de edad, casadas y con 3 hijos o más. Sin embargo, pensaban que podía ser reversible y también pensaban que podrían perder sus beneficios de ayudas sociales.

En los 1950, hubo experimentación de pastilla anticonceptiva Enovid en las mujeres de Puerto Rico, a mayoría de estas pobres y negras. La Enovid contenía altos niveles de progesterona con muchos efectos secundarios. Por tanto, las mujeres experimentaban irregularidad menstrual hasta coágulos en las venas, y murieron tres mujeres en esta experimentación. Hubo falta de consentimiento informado en las mujeres que optaron por utilizar pastillas anticonceptivas ya que desconocían potenciales efectos secundarios y omisión de que era un experimento.

Para el 1986, la fertilización in vitro comienza exitosamente en Puerto Rico. Al igual que con los contraceptivos, existe una falta de cobertura parcial o total de los servicios de tecnología reproductiva para tratamientos de infertilidad de parte de las aseguradoras privadas y públicas.

De igual forma, hubo una serie de leyes que moldean la política pública de Puerto Rico en esta área, que incluyen la Ley 81 de 1983, Ley de prevención y tratamientos de enfermedades de transmisión sexual, que permite a menores recibir orientación, examinación y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual; la Ley 27 de 1992, que permite que las menores reciban servicios de cuidado prenatal sin consentimiento de los padres, excluye a aborto o esterilización; y el Artículo 576 del Código Civil, que reconoce la filiación por maternidad subrogada.

Entre 2016 y 2017, se creó el programa Z-Contraceptive Access Network (Z-CAN) en Puerto Rico, para atender el virus Zika. Este duró aproximadamente 16 meses y promovió los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA sin costo a las pacientes bajo consejería. Este fue un modelo de acceso a los servicios de contraceptivos y anticonceptivos ideal, porque no había limitaciones por costo. El programa impactó a sobre 27,000 mujeres en consejería contraceptiva. De estas, 67.5% eligieron métodos contraceptivos de larga duración; 24.9% optó por métodos de pastillas, parchos, anillos, o inyección; 2.9% optó por condones solamente; y 4.5 % no optó por ningún método contraceptivo. Sin embargo, las políticas públicas de disminución de riesgos, como lo fue el Z-CAN, se ven afectadas por la historia nefasta de los abusos médicos históricos del pasado, tergiversando las intenciones del programa y aprovechando la coyuntura de la baja en demografía que ya asomaba una tendencia disminuida.

III. Población, contracepción y esterilización en Puerto Rico

Puerto Rico es el país con la más alta tasa de las esterilizaciones femeninas en el mundo, conforme a un estudio de la Universidad de Washington del 2022, con un 49.9% mientras que solo 21.1 % utilizan el método de barrera como el condón. La falta de utilización de métodos contraceptivos se ve influenciada por la pobre o inexistente educación sexual y reproductiva; la desinformación y mitos que siguen afectando su utilización; y la falta de cobertura de los planes médicos y fondos del Título X que varían de acuerdo con el vaivén político federal. En el 2024, la población en Puerto Rico estuvo en 3.2 millones, con una tasa de natalidad es 6.9 por 1.000 habitantes; la fecundidad está en menos de 1 hijo por mujer; la migración neta es negativa; y 21.3% de la población es mayor de 65 años. Esto influencia las decisiones de los médicos en la consejería.

IV. Impacto en la ética y práctica médica

Otro factor que influencia las decisiones de los médicos radica en la ética. Hay ciertos principios en la ética médica: la autonomía de los pacientes, la beneficencia, el no hacer daño y la justicia, etc. Por otro lado, se ha añadido a este análisis la ética de la virtud, donde se toman decisiones basadas en bienestar del paciente y respeto a sus decisiones autónomas; además, se hay éticas basadas en cuidados que incluyen el compromiso, empatía, compasión, cuidado y amor, y toma en consideración los cuidados de las relaciones y los impactos de acciones sobre estas relaciones.

Adicionalmente, hay ética feminista. Esta establece que el concepto del sexo distorsiona como se ve el mundo, androcéntrico. En este, la mujer se ve como una desviación de lo que se define como normal. Esto afecta la toma de decisiones y la política pública. Por último, hay ética comunitaria que reta la autonomía personal y enfatiza los valores y las metas de la comunidad. Un ejemplo de este tipo de ética se vio en la pandemia en el contexto de salud pública. En contraste, hay racionamiento basado en los casos, similar al sistema de precedentes en el derecho. A tenor con todo lo anterior, la medicina camina entre el fino balance, respetando la autonomía del paciente, virtud, ética feminista y objeción de conciencia dentro de la medicina, justicia y ética comunitaria.

En el caso de la obstetricia y ginecología, hay un impacto porque hay menor natalidad, más menopausia e infertilidad. El que la demografía esté tan baja la posiciona como prioritaria y ocasiona que la medicina se olvide de la autonomía del cuerpo y los derechos humanos. Muchos médicos se oponen a esterilizar bajo ciertas causas. En la obstetricia y ginecología, ante esa menor natalidad y más o menos pausas e infertilidad, algunas posponen su maternidad hasta más tarde y entra en juego la reproducción asistida. Por otra parte, esto genera una mayor necesidad de educación sexual para defender su derecho a la autonomía corporal. Dentro de la comunidad LGBTQ+, los servicios son aún más limitados, precarios y no son prioritarios para el gobierno de Puerto Rico.

Existen desafíos institucionales y éticos en la medicina obstétrica y ginecóloga en Puerto Rico. Por ejemplo, el aborto es legal solo por la razón o causal de salud física o mental de la mujer o riesgo a su vida. Sin embargo, hay acceso desigual a los anticonceptivos, debido a que los planes privados no cubren todos los contraceptivos y la reforma solo “cubre” a través de preven.org y no ofrece todos los anticonceptivos. En nuestro caso, de no ser por el Obamacare los planes privados no cubrirían dispositivos intrauterinos o métodos anticonceptivos de larga duración. Aun así, no fue hasta el 2019 que los planes médicos privados empezaron a cubrir dispositivos en Puerto Rico.

Otro desafío es la falta de formación médica integral. En el día de hoy, médicos continúan citando un estudio estadounidense de principios del 2000 cuya conclusión es que las pacientes que se esterilizan en sus 20s se arrepienten en sus 30s, sin importar la cantidad de hijos que tengan. Esto, a pesar de que el estudio no se ha validado en ningún otro país y tiene señalamientos posteriores de sesgos. Este estudio ya no es primordial. Sin embargo, muchos de nuestros ginecólogos siguen citándolo como fundamental para no brindar esterilizaciones a mujeres en sus 20s, por ejemplo. De la misma manera, estudios que indiquen que la fertilidad mundial va disminuyendo en su totalidad, o los estudios de baja demografía en Puerto Rico, en particular, pueden tener un impacto a nivel individual en como los médicos priorizan sus servicios y a quienes se los brindan. Usualmente, esto implica que se provean esterilizaciones cuando se cumplan ciertos criterios como haber tenido cierta cantidad de hijos, ser mayor de cierta edad, tener condiciones médicas apremiantes, etc. Esto se presta también para las razones eugenésicas que se han dado en el pasado y sigan percolando el prejuicio médico, bajo el pretexto de “ética comunitaria”. El que los médicos puedan cambiar sus criterios a base de la demografía es altamente preocupante, pero ya ha pasado y esto se ha justificado por el gobierno y sus políticas públicas.

Por otra parte, no hay leyes que obliguen a planes médicos a cubrir tratamientos de infertilidad y contracepción de manera igualitaria. La autonomía corporal como pilar importante de la ética médica se ve retada y amenazada con leyes que restringen la salud sexual y reproductiva.

V. Tecnología reproductiva y los retos éticos

A pesar de que los avances en la ética de la medicina para disminuir los sesgos en el tratamiento médico, sabemos que a niveles individual la demografía puede tener un efecto en el manejo de las pacientes, incluyendo negar servicios. Los avances en diagnósticos prenatales, como lo son análisis genéticos y sonogramas que detecten anomalías fetales, quedan desprovistos de avanzar, sin la alternativa de abortar, cuando la paciente así lo decida por algún resultado adverso. Cómo se justifica tanta inversión económica en el desarrollo de estas tecnologías si no hay alternativas de tratamiento para la paciente en caso de resultados adversos. Estos avances tecnológicos van atados a la alternativa del aborto, para justificar su existencia.

Para tratamientos de infertilidad, las tecnologías de análisis genéticos son de suma importancia para seleccionar cuál embrión implantar en el útero, escogiendo el que esté saludable. El entender que las políticas públicas que incidan restrictivamente, tanto en la práctica de tratamientos de infertilidad como en derechos de abortar, impactan negativamente el acceso y las opciones de la población en general, es de suma importancia para no caer en errores del pasado nuevamente.

VI. Conclusiones

El impacto demográfico negativo en Puerto Rico es multifactorial, pero tiene un efecto histórico neto de cambiar las prácticas médicas. A pesar de los avances en la ética de la medicina para disminuir los sesgos en el tratamiento médico, sabemos que a nivel individual la demografía puede tener un efecto en el manejo de las pacientes, incluyendo negar servicios. El trato de diferentes tratamientos de manera desigual en cuanto a coberturas de los planes médicos hace que ciertos avances en la medicina sean inaccesibles para la población en general. La restricción en la política pública gubernamental a los derechos sexuales y reproductivos no aumentará la población en Puerto Rico. La educación sexual integral y la educación con perspectiva de género sirven como zapata para una sociedad donde se asuma responsabilidad reproductiva más equitativa y mejorar la carga de la crianza y el cuido de la prole que hoy recae en las mujeres.

* Este artículo corresponde a la presentación dada por la autora como parte del curso Los derechos reproductivos ante el reto demográfico de Puerto, ofrecido el 29 de mayo de 2025 en el Colegio de Abogados y Abogadas por el Instituto de Educación Práctica y la Comisión de Derecho Civil, con el coauspicio de la Comisión de la Mujer y la Comisión de Abogados y Abogadas Jóvenes.

** Ginecóloga, Profesora y Directora de Planificación Familiar, Recinto de Ciencias Médicas, UPR. Defensora de los derechos a la salud reproductiva de la mujer.